肥満症治療を必要とする患者さんのご紹介について
（医療機関の皆さまへ）
当院では、一定の条件を満たす肥満症患者さんを対象として、肥満症治療薬「ゼップバウンド®」を用いた保険診療による薬物療法を実施しています。
患者さんをご紹介いただく際は、あらかじめ保険適応条件をご確認のうえ、**「肥満症治療適応確認シート」**をご記入いただき、貴院の診療情報提供書（紹介状）と併せてお送りください。
なお、当院は肥満症薬物療法において、かかりつけ医の先生方と連携しながら治療を行います。肥満症以外の疾患管理については、原則として引き続き紹介元医療機関にお願いすることとしております。
肥満症治療適応確認シート
以下よりダウンロードしてください。
ご紹介の流れ
1．受診予約
内科外来へお電話ください。
電話番号：0994-42-5101（代表）
2．書類の送付
以下の書類をFAXで送付してください。
・紹介状（診療情報提供書） ※貴院が通常使用されている様式のもの
・肥満症治療適応確認シート
FAX番号：0994-42-7154
3．原本の持参
紹介状（診療情報提供書）及び肥満症治療適応確認シートの原本は患者さんへお渡しください。
受診当日に当院へ持参していただくようご説明をお願いいたします。
肥満症治療の適応条件
① 高血圧症または脂質異常症に対する薬物療法を受けていること
①に加えて区分Aまたは区分Bのいずれかに該当すること
区分A
高度肥満症（BMI 35.0kg/㎡以上）である。
区分B
BMI 27.0kg/㎡以上35.0kg/㎡未満の肥満症であり、かつ以下の肥満関連健康障害が2つ以上ある。
・耐糖能障害（2型糖尿病、耐糖能異常等）
・脂質異常症
・高血圧症
・高尿酸血症・痛風
・冠動脈疾患
・脳梗塞・一過性脳虚血発作
・非アルコール性脂肪性肝疾患（MASLD）
・月経異常・女性不妊
・閉塞性睡眠時無呼吸症候群・肥満低換気症候群
・運動器疾患（変形性関節症、変形性脊椎症等）
・肥満関連腎臓病
ご紹介にあたり患者さんへ説明をお願いしたい事項
患者さんへ以下の内容をご説明いただき、患者さんのご理解・ご同意のうえでご紹介くださいますようお願いいたします。
- 肥満症以外の治療は、引き続きかかりつけ医療機関で受診すること。
- 薬物療法開始前に、当院を複数回受診し、最低6か月間の食事療法・運動療法を実施する必要があること。
- 薬物療法開始後も治療継続のために2か月毎の栄養指導が必要であること。
- 薬物療法は、最長でも72週で終了すること。
当日持参いただくもの
・マイナンバーカードまたは資格確認書
・お薬手帳もしくは飲んでいる薬のわかるもの
・紹介状及び肥満治療適応確認シート
受診時のお願い
・当日は血液検査を予定しておりますので、患者さんには食事をとらずにご来院くださるようお願いします。
なお、水はお飲みいただけます。
